Síndrome del Empujador o Pusher

Son pacientes mostraban un comportamiento motor muy característico que era “empujar” activamente desde el hemicuerpo menos afecto (casi siempre el derecho) hacia el hemicuerpo más afecto (casi siempre el izquierdo) este comportamiento se podía observar en diferentes circunstancias.

Este es un término que como tantos ha ido evolucionando a medida que conocemos más sobre este tipo de pacientes.

De hecho, en la literatura científica se diferencias varias clasificaciones y graduaciones de este tipo de personas.

Síndrome vs Comportamiento empujador.

Inicialmente una fisioterapeutas e instructora Bobath llamada P.M.Davies describió en los años 70 una entidad a la que denominó síndrome del empujador.

En esta definición inicial se describía como estos pacientes mostraban un comportamiento motor muy característico que era “empujar” activamente desde el hemicuerpo menos afecto (casi siempre el derecho) hacia el hemicuerpo más afecto (casi siempre el izquierdo) este comportamiento se podía observar en diferentes circunstancias.

• En bipedestación (de pie) pudiendo hacer correr peligro de caída al paciente.
• En sedestación (sentado) con lo que el paciente adoptaba una torsión característica en la silla o silla de ruedas
• Decúbito (tumbado) en estas ocasiones el paciente mostraba una inclinación peculiar incluso en la cama, adoptando una diagonal clara e intentado evitar recostarse sobre el lado menos afecto (decúbito lateral).

Este comportamiento motor tan característico iba acompañado de heminegligencia o neglet (evitación de estímulos provenientes del lado más afecto) pero también podía acompañarse de algunos tipos de apraxia, de voz monótona, de rigidez cervical y por supuesto de otros transtornos espaciales o visoespaciales.

Ya entrado el siglo XXI se fue aumentando el conocimiento sobre esta entidad y algunos autores diferenciaron la idea del comportamiento de empuje (comportamiento motor) de otras entidades como las antes descritas.

También se profundizó en la localización de las lesiones, es decir ¿Qué lesiones podrían generar este comportamiento empujador? Y aunque inicialmente se estableció que las lesiones en el tálamo (área del cerebro situada por debajo de la corteza) eran las que más frecuentemente podían provocar este tipo de lesiones a día de hoy sabemos que otras localizaciones (diferentes áreas corticales y subcorticales) pueden dar lugar a esto que denominamos comportamiento empujador.

Otro elemento descrito que ha resultado muy útil y revelador a la hora de abordar el tratamiento de estos pacientes ha sido la idea de cómo la “verticalidad” está afectada en esto pacientes. Y si bien es cierto que estos pacientes tienen una vertical óptica y una vertical háptica preservada (pueden diferenciar visualmente una línea vertical en el espacio o pueden colocar un objeto de forma vertical incluso sin mirar) sin embargo tienen una vertical propioceptiva alterada (cuando ellos están en la vertical se sienten torcidos) y se piensa que esta es una de las posibles causas para generar esta actitud de empuje.

Por todo esto en el paciente en el que sospechamos de la existencia de un comportamiento empujador es esencial realizar una valoración específica de dicho comportamiento para ello se realizan una serie de pruebas estandarizadas pero también una observación en la realización de diversas tareas para apreciar de manera específica estas alteraciones.

A partir de ahí se hace necesario abordar el tratamiento específico de este comportamiento empujador y para ello será necesario tener un tratamiento multidisciplinar en el que se aborden no sólo los aspectos sensitivos, perceptivos y motores relacionados con este empuje sino abordar también aspectos como la heminegligencia si es que fuese necesario.

¿En qué tipo de pacientes observamos este Síndrome?
¿A qué es debido?  ¿Qué características tiene?

Un 10% de los pacientes que sufren accidentes cerebrovasculares por daño de la arteria cerebral media presentan el Síndrome del Empujador. En un principio se pensaba que sólo ocurría cuando se dañaba el hemisferio derecho pero también se observa en pacientes con lesión cerebral izquierda.

A día de hoy, se sabe que si el hemisferio dañado es el derecho, el síndrome del empujador va asociado a una alteración cognitiva característica: la heminegligenica. En cambio, cuando se daña el hemisferio cerebral izquierdo frecuentemente se acompaña de afasia (de ahí que la mayor parte de los estudios de investigación se realicen con personas que tienen dañado el hemisferio derecho).

En fase aguda, estos pacientes presentan hipotonía en el hemicuerpo izquierdo. Para restablecer su equilibrio y, con ello, la línea media sobre-utilizan su lado derecho (por ejemplo, cuando están sentados se sujetan con la mano derecha a la camilla). Cuando esta alteración en la percepción de la línea media perdura en el tiempo (mala interpretación de la verticalidad) se desarrolla el comportamiento empujador.

Pasada esta fase, la hipotonía muscular pasa a convertirse en espasticidad en el miembro inferior del hemicuerpo afecto generando un patrón de flexión, aducción, rotación interna y flexión plantar. Asociado a la espasticidad, los pacientes tienen abolidos los reflejos finos superficiales y exaltados los profundos. De ahí que en ellos se observe el signo de Babinski (respuesta patológica a la estimulación superficial de la planta del pie) y Clonus (patrón anormal de actividad neuromuscular caracterizado por una sucesión rápida e involuntaria de contracción-relajación muscular).

La causa de la heminegligencia es un daño en la corteza parietal posterior, donde se localiza la representación del esquema corporal. La consecuencia de dicho daño es una alteración del procesamiento sensorial y, de manera secundaria, un trastorno severo de la atención espacial. Es por esto que la persona afecta no se orienta en su lado afecto ni responde a estímulos que se le presenten por la izquierda, dirige sólo la mirada hacia la derecha.

¿Qué observamos en un paciente con heminegligencia?

Si hablamos de una persona que ha sufrido un ictus en su hemisferio derecho:

• En primer lugar existe una desviación en el plano frontal hacia la derecha. El tronco inferior se inclina hacia el lado afecto, hacia el izquierdo.
• Debido a esa inclinación, el hemicuerpo izquierdo se acorta.
• La mirada se dirige hacia la derecha.
• Por último, el tronco rota hacia el lado sano (hacia la derecha).

¿Cómo se desarrolla el Síndrome del Empujador?

Como se ha mencionado antes, cuando la lesión se produce en el hemisferio derecho, si el componente empujador perdura en el tiempo junto con la heminegligencia tenemos lo que se conoce como el Síndrome del Empujador: pasada la fase aguda, la persona que ha sufrido esta lesión característica, ya no se agarra sino que se está empujando constantemente de manera voluntaria con su lado no parésico hacia el lado afecto para recuperar su verticalidad (se empujan con el lado derecho de su cuerpo hacia la izquierda). Empujan con la idea de reequilibrarse según su percepción alterada. En base a estudios realizados, los pacientes muestran una desviación media de 18º respecto a la verticalidad normalizada.

En ocasiones, al empujarse sobrepasan su línea media perdiendo el equilibrio llegando a incluso a caerse hacia el lado de la hemiparesia (hacia la izquierda). Este comportamiento se observa en posturas que impliquen estar en contra de la gravedad. Además, si intentamos llevar al paciente hacia la línea media normal sin previo tratamiento fisioterapéutico o sin unas pautas específicas, le estaríamos generando una gran sensación de desequilibrio por lo que no sólo se resistirá sino que empujará más para compensar y los síntomas del síndrome aumentarán.

Fisioterapia en el Síndrome del Empujador

Una persona con el Síndrome del Empujador presenta alteraciones motoras, sensoriales y cognitivas. Dichas alteraciones muestran su representación errónea de la verticalidad, su control postural está alterado. El objetivo del tratamiento es mejorar la percepción de su línea media, “reorientar” al paciente para mejorar así también la postura y el movimiento de las extremidades en el espacio.

Desde el ámbito de la fisioterapia podemos y debemos abordar la heminegligencia para disminuir el comportamiento empujador. Recordar que el problema primario de la heminegligencia es un mal procesamiento sensorial que genera el trastorno atencional. En otras palabras: es una alteración sensorio-motora, no un problema atencional. La persona tiene un déficit sensitivo que no le permite sentir ni orientarse bien en su lado izquierdo.

Respecto a la terapia, es importante que no nos basemos sólo en estímulos táctiles porque la percepción de aferencias somatosensoriales está reducida. Debemos utilizar otras estrategias sin olvidar tampoco que la persona tiene una percepción espacial errónea de su cuerpo y, en ocasiones, miedo a caerse.

En Téxum Fisioterapia ofrecemos un tratamiento específico para cada persona según la severidad de los signos y síntomas que presente tras una valoración previa que nos permite establecer unos objetivos y, a partir de ahí, comenzar a trabajar.

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