Disfagia Orofaringea. Algo más que un problema para comer

La disfagia orofaríngea es un trastorno de la deglución en el ser humano que se caracteriza por la presencia de alteraciones de la eficacia y/o seguridad en una de las cuatro fases de la deglución.

Fases de la deglución

Logemann estudió los procesos deglutorios normalizados y patológicos y llegó a la conclusión que se puede dividir la deglución en 4 fases:

1. Fase preparatoria oral: el alimento entra en la boca, se transforma y se mezcla con la saliva, formándose el bolo alimenticio.
2. Fase preparatoria de transporte: el bolo alimenticio se transporta hacia la faringe gracias a los movimientos de la lengua.
3. Fase faringo-laríngea: el bolo alimenticio pasa hacia la zona faringo-laríngea desencadenándose el reflejo de deglución. Se produce el cierre del esfínter glótico. Es muy importante que no queden residuos en las paredes faríngeas o en las zonas alrededor de la laringe.
4. Fase esofágica: el bolo alimenticio pasa hacia el estómago gracias a la gravedad y a los movimientos del esófago. El bolo alimenticio se deposita en el estómago para iniciarse el proceso de digestión.

El número de degluciones al día puede variar de una persona a otra, y también puede variar dependiendo del momento en el que se encuentre la persona. El número medio de degluciones oscila entre las 500-1500 degluciones al cabo del día. Las degluciones en estado de vigilia son mayores y se hacen degluciones mientras se está durmiendo.

Tipos de disfagia

Se considera disfagia a cualquier dificultad en una o más fases de la deglución anteriormente descritas. La disfagia no es una enfermedad en sí, sino que es una afectación secundaria a una patología primaria.

Dependiendo del nivel de afectación, la disfagia se puede clasificar en:

• Disfagia orofaríngea: dificultad en el recorrido del bolo alimenticio desde los labios hasta el esfínter esofágico superior.
• Disfagia esofágica: dificultad en el recorrido del bolo desde el esfínter esofágico superior hasta el estómago.

Dependiendo de la etiología de la afectación, la disfagia se puede clasificar en

• Disfagia neurógena: alteración de la deglución como consecuencia de una alteración en el Sistema Nervioso Central y/o periférico (PCI, encefalopatías, accidentes cerebro-vasculares, traumatismos craneoencefálicos, etc)
• Disfagia estructural: alteración de la deglución como consecuencia de alteraciones oncológicas, traumáticas, etc., que afectan a los órganos encargados de la deglución en la zona cérvical-facial.

Síntomas de la disfagia

Los síntomas más importantes de la disfagia orofaríngea son:

• Negativa y/o rechazo a comer o beber
• Picos febriles de origen desconocido
• Pérdida de peso
• Infecciones respiratorias repetitivas
• Pérdida de masa muscular
• Babeo e incompetencia labial
• Residuos de alimento en lengua o boca, infecciones bucales y dentarias
• Regurgitación nasal. Falsa vía superior.
• Sensación de cuerpo extraño en la garganta y necesidad de degluciones repetidas.
• Carraspeo frecuente. Tos antes, durante y después de la deglución
• Voz “húmeda” (wet voice)
• Disminución del nivel de saturación de oxígeno en sangre.
• Dificultades respiratorias
• Molestias o dolor al tragar (odinofagia)
• Reflujo gastroesofágico
• Alteraciones dérmicas por deshidratación. Aumento del número y del tiempo de úlceras por presión.

Las alteraciones más importantes de la disfagia orofaríngea son:

• Alteraciones de la eficacia: babeo, pérdida de comida fuera de la boca y/o líquido, degluciones repetidas y fraccionadas, restos de comida en la faringe y surcos bucales
• Alteraciones de la seguridad: tos, carraspeo antes, durante y/o después de cada ingesta, desaturación de oxígeno, voz húmeda o tos húmeda postdeglutorias.

Las consecuencias más importantes de la disfagia orofaríngea son:

• Aumento de la morbilidad y mortalidad
• Pérdida de peso, desnutrición y/o deshidratación
• Penetración / Aspiración hacia la vía aérea. Aspiraciones sonoras o aspiraciones silentes.
• Uso de sonda nasogástrica y/o sonda de gastrostomía
• Neumonías recidivantes y repetitivas
• Consecuencias sociales: miedo del paciente a comer fuera de su casa.
• Miedo a comer y al atragantamiento
• Infecciones del tracto urinario Disminución flujo salival o hipersecreción salival
• Alteraciones de la sensibilidad intraoral y extraoral.
• Problemas económicos a nivel personal e institucional: uso de medicación, hospitalizaciones más largas, etc

Pautas para evitar atragantamientos en casa en personas con disfagia orofaringea asociado a daño cerebral

Antes de plantear algunas medidas genéricas lo principal es poder conocer cuales son los síntomas más frecuentes de la disfagia. En ese sentido lo más conveniente es poder visitar a un logopeda especializado pera que valore la situación.

Algunos de los elementos que intentará identicar son:

• Babeo, dificultad para el control de la saliva.
• Cambios en la voz (voz húmeda, voz no limpia).
• Dificultad para formar el bolo, con acumulación de alimento dentro de la boca.
• Dificultad para controlar el alimento dentro de la boca, con pérdida del mismo por alguna comisura labial.
• Retención de la comida en la boca, siendo necesarios varios intentos para tragarla.
• Sensación de retención de alimento en la faringe y necesidad de hacer varias degluciones. Sensación de cuerpo extraño.
• Tos o atragantamiento al comer, o inmediatamente después, con todas o con alguna consistencia (cuidado con los líquidos)
• Carraspeo.
• Tardar demasiado tiempo en comer.
• Pérdida de peso progresiva. Signos de desnutrición y deshidratación.
• Picos febriles sin motivo aparente.
• Infecciones respiratorias de repetición.

Para que la persona con disfagia tenga una deglución eficaz y segura, es necesario seguir por parte del cuidador o familiar una serie de pautas en cada comida, además de acompañarlo de un tratamiento rehabilitador por parte del logopeda. Algunas de estas pautas son:

• Procurar un ambiente relajado, sin distracciones y sin prisa.
• Adaptación de la dieta, guiados por el equipo de rehabilitación.
• Realizar la higiene oral y dental después de cada comida siguiendo las recomendaciones individuales para cada caso, eliminando todos los restos de comida acumulados en boca.
• Permanecer sentado o de pie tras la ingesta (no tumbado), al menos, 30 minutos después de comer.
• No utilizar pajitas ni jeringas. Utilizar el tenedor o la cuchara, siguiendo las recomendaciones particulares respecto a: tamaño del cubierto (sopero, cadete, postre); carga de alimento; tamaño de cada trozo y adaptaciones para facilitar la autoalimentación (ej.: reborde de plato,cubiertos con mango engrosado, vasos con asa o con boquilla especial)
• No hablar mientras se come. En ocasiones es conveniente evitar comidas con mucha gente.
• En estos casos es mejor dar la comida antes de la reunión.
• No dar de comer ni de beber, si está adormilado o agitado. Si esto ocurre, es mejor retirar la comida y esperar otro momento más idóneo.
• Evitar la híperextensión de cabeza. Si hay dificultad para controlar la postura deberá utilizarse un sistema de posicionamiento específico.
• Esperar a que la boca este limpia y sin residuos antes de la siguiente cucharada.
• En ocasiones, se recomiendan ciertas posturas o maniobras deglutorias que deben realizarse durante todas las comidas y cada vez que se ingiera líquidos.
• En general no sobrepasar los 30-40 minutos de duración de la comida.
• El menú debe ser variado. Los alimentos deben tener la temperatura adecuada y cuidar la presentación.
• Cuidar la postura. La espalda correctamente alineada y apoyada sobre el respaldo de la silla. La cabeza ligeramente en flexión para tragar.
• Comer sentado fuera de la cama. Las personas que se alimenten a través de una gastrostomía o PEG también deben recibir la alimentación sentados, o al menos incorporados en la cama.

Bibliografía

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• Logemann, J. “Evaluation of Swallowing Disorders. Evaluation and Treatment of Swallowing disorders”. 1ª edic. Austin. Texas (1993)
• Paeth Rohlfs, B. “Experiencias con el Concepto Bobath. Fundamentos, tratamientos, casos”. Panamericana. Madrid. (2000)